Стентування коронарних артерій — одна з найбільш поширених кардіохірургічних процедур у світі. Лише в США щорічно виконується понад мільйон подібних втручань. Ця малоінвазивна процедура дозволяє відновити нормальний кровотік у звужених або заблокованих коронарних артеріях без необхідності відкритої операції на серці. Для багатьох пацієнтів з ішемічною хворобою серця стентування є рятівним втручанням, що усуває симптоми стенокардії, запобігає інфаркту і подовжує активне повноцінне життя.
Що таке стентування та коли воно показано
Стент — це невеликий металевий або полімерний каркас трубчастої форми, що встановлюється в просвіт звуженої артерії і утримує її у відкритому стані. Перший стент був встановлений у людини в 1986 році, і відтоді технологія зробила колосальний прогрес. Сучасні стенти з лікарським покриттям (drug-eluting stents) поступово вивільняють ліки, що пригнічують надмірне зростання клітин у просвіті стента — головну причину його повторного звуження.
Показаннями до стентування коронарних артерій є: стабільна стенокардія напруги з вираженими симптомами, що не контролюються медикаментами; нестабільна стенокардія та гострий коронарний синдром; гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (первинна ангіопластика є методом вибору при гострому інфаркті і повинна бути виконана протягом 90–120 хвилин від першого медичного контакту); значне звуження однієї або кількох коронарних артерій (понад 70%), виявлене при коронарографії.
Стентування, однак, не завжди є оптимальним вибором. При багатосудинному ураженні (особливо при тристудинному ураженні та ураженні стовбура лівої коронарної артерії) у пацієнтів з цукровим діабетом або зниженою функцією серця перевага може надаватися аортокоронарному шунтуванню. Рішення про метод реваскуляризації приймається мультидисциплінарною командою — «серцевою командою» (heart team), що включає кардіолога, інтервенційного кардіолога та кардіохірурга.
Протипоказаннями до стентування є: алергія на йодовмісний контраст (може бути подолана попередньою медикаментозною підготовкою), тяжка ниркова недостатність, активна кровотеча або стан після нещодавньої операції з підвищеним ризиком кровотечі (через необхідність подвійної антитромбоцитарної терапії після стентування), технічні труднощі, пов’язані з анатомією ураженої артерії.
Хід процедури стентування коронарних артерій
Стентування виконується в спеціально обладнаній рентгенопераційній (катетеризаційній лабораторії, або «катлабі»). Процедура проводиться під місцевою анестезією з внутрішньовенним знеболенням і не потребує загального наркозу. Пацієнт перебуває у свідомості та може спілкуватися з медичним персоналом протягом всієї процедури.
Доступ до коронарних артерій отримують найчастіше через радіальну (зап’ясткову) артерію — це так званий трансрадіальний доступ, який сьогодні є переважним завдяки меншій кількості ускладнень у місці пункції та можливості ранньої активізації пацієнта. Рідше використовується стегновий (трансфеморальний) доступ. Через голку вводять інтродьюсер — спеціальну гнучку оболонку, через яку проводяться всі інструменти.
Далі через інтродьюсер проводять катетер — тонку гнучку трубку — до гирла коронарної артерії. Через катетер вводять йодовмісний контраст, який під рентгенівськими променями робить артерії видимими. Лікар на екрані бачить чітку картину коронарного кровотоку та місця звужень. Для точного виміру ступеня звуження може використовуватися внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (IVUS) або оцінка фракційного резерву кровотоку (FFR).
Через катетер проводять тонкий провідник, що переходить через місце звуження і служить «рейкою» для балона і стента. Спочатку виконується балонна дилатація — балон роздувається в місці звуження, розширюючи просвіт артерії. Потім у тому ж місці встановлюється стент: балон зі складеним стентом проводять до місця звуження, де балон роздувається, розкриваючи стент і вдавлюючи його в стінку артерії. Після цього балон здувається і видаляється, а стент залишається в артерії назавжди як внутрішній каркас. Вся процедура займає від 30 хвилин до кількох годин залежно від складності ситуації.
Відновлення після стентування: що чекає пацієнта
Після процедури пацієнт переводиться до палати спостереження, де протягом кількох годин здійснюється моніторинг серцевого ритму, артеріального тиску та місця судинного доступу. При трансрадіальному доступі пацієнт може бути виписаний вже наступного дня; при трансфеморальному доступі — через 1–2 дні. Після неускладненого стентування з приводу стабільної стенокардії деякі сучасні клініки практикують виписку в той самий день.
Найважливішою складовою відновлення після стентування є суворе дотримання призначеної медикаментозної терапії. Пацієнту призначається подвійна антитромбоцитарна терапія — аспірин плюс блокатор P2Y12-рецепторів (клопідогрель, тікагрелор або прасугрель) — для профілактики тромбозу стента. Тривалість подвійної терапії залежить від виду встановленого стента та клінічної ситуації: зазвичай від 1 місяця до 12 місяців і більше. Самовільна відміна цих препаратів суворо заборонена — тромбоз стента є раптовим і потенційно смертельним ускладненням.
Більшість пацієнтів після стентування відчувають суттєве покращення: зникають напади стенокардії, підвищується толерантність до фізичних навантажень, покращується якість життя. Повернення до нормальної активності відбувається досить швидко — вже через 1–2 тижні після процедури більшість пацієнтів можуть повернутися до роботи (при несильному фізичному навантаженні). Кардіологічна реабілітація — спеціальна програма, що включає дозоване фізичне навантаження, навчання пацієнта та психологічну підтримку — суттєво покращує довгострокові результати після стентування.
Регулярне спостереження кардіолога після стентування є обов’язковим. Воно включає: контрольну ЕКГ, ехокардіографію, навантажувальні тести, моніторинг рівня ліпідів та глюкози крові, а також корекцію факторів ризику. Мета довгострокового спостереження — не лише контроль стану встановленого стента, але й профілактика прогресування атеросклерозу в інших коронарних артеріях.
